Gesundheitspolitik auf dem Prüfstand Lauterbachs Krankenhausreform: Revolution oder Rohrkrepierer?

Der Experte für Gesundheitspolitik Frank Rudolph, Geschäftsführer Bundesverband Verrechnungsstellen Gesundheit e.V.

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Deutschland hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Doch trotz hoher Kosten für Versicherte und Steuerzahler gelten viele Kliniken als unterfinanziert und von Pleiten bedroht. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) will erklärtermaßen mit einer Krankenhausreform gegensteuern. Es gehe dabei um nicht weniger als "eine Revolution, die wir unbedingt benötigen". Tatsächlich könne damit mehr Schaden angerichtet als Nutzen bewirkt werden, warnt der Gesundheitsexperte Frank Rudolph.

Revolutionen haben gewöhnlich nicht nur Gewinner, sondern auch Verlierer. Trifft das auch auf die Vorhaben der Regierung für die Umgestaltung der Krankenhausstruktur zu?

Der Minister hat ja selbst eingestanden, dass es Krankenhäuser geben wird, die seine "Revolution" nicht überleben werden, dass Insolvenzen quasi einkalkuliert sind. Da muss man sich schon mal fragen, was das eigentlich für eine Politik ist, die Gesetze anstrebt, von denen sie weiß, dass sie zu Pleiten führen werden. Es ist absehbar, dass etliche Krankenhäuser nicht mehr wirtschaftlich zu führen sein werden, wenn Bundestag und Bundesrat Lauterbachs Vorhaben absegnen sollten. Wir hören dazu von ihm, das sei ja alles nicht so schlimm. Letztlich werde Personal frei, das anderswo besser eingesetzt werden kann. Hat der Mann schon mal etwas vom Recht auf freie Wahl des Arbeitsplatzes gehört? Entscheidet künftig die Regierung, wer wo im Gesundheitswesen zu arbeiten hat? Für mich sehen die Vorhaben sehr nach zentralstaatlicher Regulierung aus. Das ist ein Weg in die sozialistische Planwirtschaft.

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach verspricht eine Entökonomisierung der Krankenhäuser. Dafür soll das bisherige System der Fallpauschalen teilweise abgeschafft und durch sogenannte Vorhaltepauschalen ersetzt werden. Kann das funktionieren?

Wenn überhaupt, dann nur für einige sehr große Häuser wie Universitätskliniken und Spezialkliniken, die neben den Vorhaltepauschalen weiterhin viel Geld mit Fallpauschalen für umfangreiche Operationen verdienen. Für die meisten anderen könnte sich das geplante Verhältnis von Vorhaltepauschalen und Fallpauschalen als Mogelpackung erweisen. Vorhaltepauschalen sollen nur einen Teil der erforderlichen Einnahmen abdecken. Damit werden Krankenhäuser in eine Situation hineingedrängt, in der sie versuchen, aus dem geschrumpften Anteil der Fallpauschalen so viel herauszuholen, wie irgend möglich. Der wirtschaftliche Druck auf viele Krankenhäuser würde also zunehmen. Mit anderen Worten: Die Gefahr, dass Operationen vorgenommen werden, nur weil sie Geld bringen, würde nicht abnehmen. Lauterbachs Entökonomisierung würde also das Gegenteil dessen bewirken, was er den Leuten verspricht.

Viele Menschen fänden es allerdings gut, wenn es weniger um Geld und mehr um das Patientenwohl gehen würde...

Das ist verständlich. Wer ärztliche Hilfe braucht, möchte natürlich, dass ihm nur Therapien vorgeschlagen werden, die medizinisch sinnvoll sind. Doch es ist purer Populismus, den Leuten einzureden, dass der Gesundheitsbereich eigentlich gar nichts mit ökonomischen Interessen zu tun hat. Vielmehr sollte man klar und deutlich sagen, dass dort auch Geld verdient werden muss, wenn das Gesundheitswesen bezahlbar bleiben und sich zudem weiterentwickeln soll.

Wer im Gesundheitswesen eine Leistung anbietet, erwartet zu Recht, dass sich die Kosten amortisieren und ein gewisser Überschuss eingespielt wird, um zum Beispiel Investitionen in neue und effektivere Medizintechnik tätigen zu können. Lauterbach tut so, als könne es eine Medizin geben, bei der finanzielle Aspekte keine Rolle spielen. Das ist eine Fata Morgana. Es sei denn, das Gesundheitswesen wird vollkommen verstaatlicht und mit Steuern finanziert und/oder durch Lohnnebenkosten, die dann ins Unermessliche steigen würden. Dann wäre Deutschland als Wirtschaftsstandort bald am Ende. Was ein staatliches Gesundheitssystem bedeutet, sehen wir in Großbritannien: Die Versorgung verschlechtert sich immer weiter, die Kosten explodieren. Wer es sich leisten kann, zahlt zusätzlich aus eigener Tasche für private medizinische Versorgung. Was an so einem System sozial gerecht sein soll, ist mir schleierhaft.

Sie halten also eine Ökonomisierung des Gesundheitswesens für sinnvoll?

Ich sehe darin nichts Negatives. Ökonomisierung bedeutet auch Wettbewerb, der für Innovation und Modernisierung sorgt. Wichtig ist, dass dies am Ende immer an den Interessen der Patienten ausgerichtet sein muss. Ökonomisierung trägt auch dazu bei, dass unser Gesundheitssystem bezahlbar bleibt. Natürlich dürfen Profitinteressen nicht ausschlaggebend sein. Aber es wäre auch falsch, die Augen davor zu verschließen, dass eine hochwertige medizinische Versorgung nicht zum Nulltarif zu haben ist. Eine Entökonomisierung à la Lauterbach würde - wenn man sie konsequent weitertreibt - letztlich zur Verarmung der Krankenhäuser in einem zentralstaatlich kontrollierten System führen. Leistungskürzungen wären wohl eine unausweichliche Folge.

Auf derselben Linie liegt Lauterbachs Vorhaben, Finanzinvestoren - er nennt sie "Heuschrecken" - die Übernahme Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) zu verbieten. Angesichts des zunehmenden Hausärztemangels ist das der falsche Weg. Wir wissen doch, dass viele Absolventen medizinischer Fakultäten eine eigene Praxis gar nicht mehr als Lebensziel betrachten. Die Arbeit in einem MVZ sehen viele als eine Möglichkeit, den Arztberuf so auszuüben, dass dabei eine gute Work-Life-Balance möglich ist. MVZ-Betreiber bieten dafür geeignete Rahmenbedingungen. Dass sie dabei etwas verdienen wollen, ist in einer sozialen Marktwirtschaft nicht verwerflich.

Die Reformvorschläge sehen vor, dass Krankenhäuser künftig in Level mit Unterkategorien eingruppiert werden - verkürzt: in Häuser mit medizinischer Basisversorgung, Häuser mit erweiterten operativen Möglichkeiten und solche mit Maximalversorgung, etwa Universitätskliniken. Macht das für Sie keinen Sinn?

Eine Straffung der Strukturen nach dem Motto "Nicht jeder macht alles" macht durchaus Sinn. Wie das gehen könnte, macht Nordrhein-Westfalens CDU-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann vor. Aber Laumann geht das mit Augenmaß an. Eine solche Strukturreform muss die unterschiedlichen Gegebenheiten in den jeweiligen Regionen - Faktoren wie die demographische Entwicklung und die Bevölkerungsdichte - genau analysieren und bei der Krankenhausplanung berücksichtigen.

Natürlich macht es Sinn, bestimmte planbare Operationen auf spezialisierte Zentren zu konzentrieren. Dafür nehmen Patienten auch längere Anfahrtszeiten in Kauf. Die Uniklinik Heidelberg ist ein Beispiel dafür. Dort wird eine Pankreaschirurgie praktiziert, die europaweit führend ist. Die Qualitätsarbeit solcher Zentren zu fördern, macht Sinn. Zugleich aber pocht Laumann darauf, dass die medizinische Grundversorgung - etwa die Behandlung von Herzinfarkten oder Schlaganfällen - auch ortsnah vorgehalten wird. Lauterbachs Vorstellungen hingegen laufen auf einen Kahlschlag der deutschen Kliniklandschaft hinaus.

Krankenhausplanung ist bekanntlich immer noch Ländersache...

Und das muss auch so bleiben. Zentralismus würde in vielen Regionen erheblichen Schaden anrichten. In Bayern etwa würden die Vorschläge von Lauterbachs Krankenhauskommission laut Gutachten der Staatsregierung dazu führen, dass mehr als 50 Krankenhäuser nur noch Basis- und keine Notfallversorgung mehr anbieten. Jede dritte der 400 Kliniken im Freistaat müsste sich einem weiteren Gutachten zufolge in eine Art MVZ verwandeln. Das wird Bayern nicht hinnehmen; ähnlicher Widerstand formiert sich in anderen Bundesländern.

Heftige Kritik kommt - wohl nicht überraschend - von privaten Klinikbetreibern. So hat der Vorsitzende der Geschäftsführung der Asklepios Kliniken, Kai Hankeln, erklärt, die Reform vernichte sinnvolle und bewährte Versorgungsstrukturen, indem sie fast zwei Drittel aller Krankenhäuser in Deutschland auf die unterste Versorgungsstufe degradiere. Zudem seien die Folgekosten überhaupt nicht seriös kalkuliert worden. Können Sie die Vorwürfe nachvollziehen?

Die Sorgen von Kai Hankeln und anderen Krankenhaus-Geschäftsführern sind absolut nachvollziehbar. Es stellt sich doch die Frage, wer am Ende die Entökonomisierung bezahlen soll. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat bereits die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform aufgefordert, für eine solide Basis zur Finanzierung des strukturellen Umbaus in Form eines "Sondervermögens Krankenhaus" zu sorgen. Dass dafür etliche Milliarden Euro benötigt werden, kommt in den Debatten über die Reformvorschläge immer noch zu kurz. Dafür müsste in den Bundeshaushalt 2024 ein umfangreiches Sondervermögen eingestellt werden. Wie sonst sollen die politisch gewollten Fusionen, Standortverschiebungen und Umwandlung etlicher Krankenhausstandorte finanziert werden?

Der DKG-Vorstandsvorsitzende Gerald Gaß hat dafür eine Summe von mindestens fünf Milliarden Euro im Haushalt 2024 genannt, gefolgt von ähnlichen Beträgen in den Folgejahren. Auch die Länder müssten erhebliche zusätzliche Mittel aufbringen. Dabei kommen die meisten schon seit Jahren ihrer Pflicht zur Krankenhausfinanzierung nur etwa zur Hälfte der benötigten Investitionen nach. Mitglieder der Regierungskommission haben selbst von einem Investitionsmittelbedarf in Höhe von 100 Milliarden Euro gesprochen. Woher das ganze Geld kommen soll, hat aber noch niemand konkret gesagt.

Der Bundesgesundheitsminister will, dass die Krankenhausreform bereits ab 2024 umgesetzt wird. Gleich nach der parlamentarischen Sommerpause soll dafür ein Gesetzentwurf vorliegen. Ist das realistisch?

Nein, das sieht eher nach Wunschdenken aus. Darauf hat auch der gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Tino Sorge, kürzlich hingewiesen. Der Gesetzentwurf bedarf unter anderem einer Einigung zwischen Bund und Ländern, die zurzeit kaum in Sicht ist. Sollte er dennoch bereits im September vorliegen, müsste der Text erst mal in die parlamentarischen Gremien gehen. Dass so ein umfangreiches und folgenschweres Gesetz schnell mal vom Bundestag durchgewunken wird, ist keine realistische Vorstellung. Es geht hier um vielfältige Interessen, die unter einen Hut gebracht werden müssen - vom Patientenschutz über die Anliegen der Ärzteschaft und des Pflegebereichs bis hin natürlich zu den Krankenhausbetreibern, staatlichen wie privaten. Ein Kompromiss dieser Größenordnung ist nicht in ein paar Wochen erreichbar.

Wie lautet Ihr Fazit in Kurzform?

Lauterbachs Krankenhausreform gleicht bislang eher einem Rohrkrepierer als einer Revolution. Wenn diese Vorstellungen tatsächlich in Form eines Gesetzes durchkommen, dann bedeutet das den Einstieg in die Staatsmedizin.

Frank Rudolph (Jahrgang 1960) ist mit der Kalkulation und Abrechnung medizinischer Leistungen seit vielen Jahren vertraut. Als Geschäftsführer des Bundesverbandes Verrechnungsstellen Gesundheit e.V. (BVVG) kennt er die Folgen gesundheitspolitischer Weichenstellungen in Bund und Ländern für die medizinische Versorgung der Bevölkerung - insbesondere hinsichtlich des Verhältnisses von Kosten und Nutzen. Der in Essen geborene Betriebswirt ist Mitglied der Mittelstands- und Wirtschaftsvereinigung der CDU/CSU. Von 2007 bis 2013 war Rudolph Mitglied der Bundeskommission Gesundheit. Seit 2007 ist er 1. stellvertretender Vorsitzender des Gesundheitspolitischen Arbeitskreises der CDU NRW.

Quelle: BVVG Bundesverband Verrechnungsstellen Gesundheit e.V. (ots)